Руководителю медицинской организации ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ (Ф.И.О. полностью) Заявление № _______ о выборе медицинской организации Я,____________________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью) дата рождения________________, место рождения_____________________________________ (число, месяц, год) гражданство ________________________________, пол мужской/женский (нужно подчеркнуть), прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к _____________________________________________________________________________________ (полное наименование медицинской организации) Полис обязательного медицинского страхования (временное свидетельство) №_______________________________, выдан страховой медицинской организацией______________ «____» ____________________ года. Место регистрации:_____________________________________________, дата регистрации__________ Место жительства… Читать далее