Руководителю медицинской организации
___________________________________
___________________________________
___________________________________
(Ф.И.О. полностью)

Заявление № _______
о выборе медицинской организации
Я,____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
дата рождения________________, место рождения_____________________________________
(число, месяц, год)
гражданство ________________________________, пол мужской/женский (нужно подчеркнуть),
прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к _____________________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
Полис обязательного медицинского страхования (временное свидетельство)
№_______________________________, выдан страховой медицинской организацией______________
«____» ____________________ года.
Место регистрации:_____________________________________________, дата регистрации__________
Место жительства (пребывания):________________________________________________________
(адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника, указывается в случае адреса, отличного от адреса места регистрации)
Прикреплен к медицинской организации__________________________________________________
(наименование)
_____________________________________________________________________________________
Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации).
Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность): серия___________№__________________,
выдан «_____»______________ 20___ года
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Контактная информация_______________________________________________________________.
Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
«___»_____________20___года ________________(___________________)
(подпись) (Ф.И.О)
Дата и время регистрации заявления: «___»_____________20___года

РЕШЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ:
Прикрепить с «___»_____________20___года. Участок №_______Врач________________________
Отказать в прикреплении в связи с ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________(___________________)
(подпись) (Ф.И.О)
«___»_____________20___года
М.П.
По требованию заявителя копия заявления с решением руководителя медицинской организации выдана на руки
«___»_____________20___года
Получил копию заявления ________________(___________________)
(подпись) (Ф.И.О)